Location Fondation Stéphane Chaput
La Fondation Stéphane Chaput vous offre la possibilité d'avoir accès à la location d'une chambre hyperbare pour 40 jours. Cette offre est destinée à un enfant ou un adulte ayant un diagnostique de paralysie cérébrale et DEMEURANT À DRUMMONDVILLE. OxySoins recueillera les formulaires de participation et la Fondation Stéphane Chaput déterminera la personne sélectionnée.

Pour participer, remplissez le formulaire ci-dessous et envoyez-nous une ou des photos à administration@oxysoins.com 
Date limite pour vous inscrire : 28 février 2018 à minuit.

Le processus de sélection se fera au courant du mois de mars. La personne sélectionnée sera contactée à ce moment.

* Personnes non-fumeurs seulement
* Vous devrez respecter certaines conditions de santé pour obtenir la location
* Non monnayable
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Ville de résidence de la personne bénéficiaire *
Âge de la personne bénéficiaire *
La personne a-t-elle un diagnostique de paralysie cérébrale ?
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La personne bénéficiaire a-t-elle déjà fait des traitements hyperbares ? *
La personne bénéficiaire a-t-elle des problèmes pulmonaires ? *
Si oui, lesquels ? *
Est-ce que des personnes fument à la maison ? *
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