Formulaire de pré-inscription pour participer à des études à visée esthétique

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Madame, Monsieur,
Suite à l'intérêt que vous avez manifesté pour la participation éventuelle à nos études cliniques à visée esthétique, nous vous remercions de compléter ce court questionnaire qui nous permettra de vous recontacter rapidement.
L'équipe LyREC.

Email *

Code postal de votre domicile *

Numéro de téléphone auquel le centre pourra vous joindre en cas de questions complémentaires *

Comment avez-vous été informé(e) de l'existence de nos études à visée esthétique ? *

J'ai été directement contacté(e) par le centre de recherche clinique LyREC

Par le site web de LyREC

Par une publication sur Facebook

Par une publication sur Instagram

Par une connaissance

Par une affiche/un flyer à une station de métro

Par une affiche/un flyer dans un cabinet médical

J'ai reçu un SMS de la part du centre de recherche clinique LyREC

Autre

PARTIE 1 - Informations générales

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

YYYY

Sexe *

Femme

Homme

Je ne souhaite pas le préciser

Êtes-vous affilié(e) au régime de Sécurité Sociale ou bénéficiez-vous d'un régime équivalent ? *

Oui

Non

Êtes-vous considéré(e) comme "personne vulnérable" au sens de la loi française en vigueur ? *

Par exemple : personne privée de liberté par décision judiciaire ou administrative, personne sous-tutelle ou sous curatelle, ou encore sous sauvegarde de justice

Oui

Non

Quel est votre type de peau (aussi appelé phototype) ? *

Si vous ne le connaissez pas, vous pouvez vous référer à l'image "Définir son type de peau" ci-dessous

Type 1

Type 2

Type 3

Type 4

Type 5

Type 6

Définir son type de peau

Êtes-vous enceinte ou en cours d'allaitement ? *

Oui

Non

Si vous êtes une femme en capacité de procréer, utilisez-vous actuellement une contraception ? *

Par exemple : contraception orale, dispositif intra-utérin, préservatif, ….

Oui

Non

Je ne suis pas concerné(e)

Actuellement, participez-vous à une autre étude clinique ou prévoyez-vous une participation dans les semaines à venir ? *

Oui

Non

Etes-vous vacciné contre la COVID-19 ? *

On entend par "vacciné" avoir un schéma vaccinal complet

Oui

Non

Etes-vous fumeur(euse) ? *

Oui (entre 1 et 5 cigarettes/jour)

Oui (entre 6 et 10 cigarettes/jour)

Oui (plus de 10 cigarettes/jour)

Non

PARTIE 2 - Questions spécifiques aux études à visée esthétique

Avez-vous des lésions/imperfections au niveau du visage ? *

Par exemple : cicatrice, grains de beauté, poche de graisse, pilosité importante...

Oui mais pas autour des yeux, ni de la bouche

Oui notamment autour des yeux et de la bouche

Non

Avez-vous eu recours, dans les 6 derniers mois, à des injections à visée esthétique sur le visage ? *

Oui

Non

Avez-vous actuellement une maladie cutanée ? *

Par exemple : psoriasis, eczéma, urticaire, rosacée, acné, herpès...

Oui

Non

Etes-vous diabétique ? *

Oui

Non

Présentez-vous ou avez-vous présenté une pathologie auto-immune ? *

Par exemple : maladie de Crohn, polyarthrite rhumatoïde, lupus...

Oui

Non

Avez-vous un antécédent de cancer de la peau, maladie du sang, épilepsie, porphyrie ? *

Oui

Non

Avez-vous des allergies ? *

Merci de préciser toutes vos allergies en portant une attention particulière à celles concernant des produits à visée esthétique ou anesthésiants locaux.

Avez-vous de actes d'orthodontie en cours ou prévus prochainement ? *

Oui

Non

Etes vous actuellement traité par immunosuppresseurs et/ou chimiothérapie et/ou cortisone et/ou anticoagulant ? *

Oui

Non

Utilisez-vous actuellement une crème esthétique *

Par ex : crème lissante, crème rajeunissante, crème blanchissante ...

Oui mais je suis d'accord pour arrêter ce type de produit lors de ma participation à une étude esthétique

Oui mais je ne souhaite pas arrêter ce type de produit lors de ma participation à une étude esthétique

Non je n'en utilise pas

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