Formulaire étude vaccin CMV 2
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Email *
Code postal de votre domicile *
Numéro de téléphone auquel le centre pourra vous joindre en cas de questions complémentaires *
Comment avez-vous été informé(e) de l'existence de notre étude vaccin CMV ? *
Si vous avez reçu une information via une affiche/un flyer dans un cabinet médical, pourriez-vous préciser le nom du médecin vous ayant donné des informations ? *
PARTIE 1 - Informations générales
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Sexe *
Êtes-vous affilié(e) au régime de Sécurité Sociale ou bénéficiez-vous d'un régime équivalent ? *
Êtes-vous considéré(e) comme "personne vulnérable" au sens de la loi française en vigueur ? *
Par exemple : personne privée de liberté par décision judiciaire ou administrative, personne sous-tutelle ou sous curatelle, ou encore sous sauvegarde de justice
Si vous êtes une femme en capacité de procréer, utilisez-vous actuellement une contraception ? *
Par exemple : contraception orale, dispositif intra-utérin, préservatif, ….
Êtes-vous enceinte ? *
Actuellement, participez-vous à une autre étude clinique ou prévoyez-vous une participation dans les semaines à venir ? *
PARTIE 2 - Questions spécifiques à l'étude
Taille (en cm) *
Poids (en kg) *
Etes-vous directement en contact avec un ou des enfants de moins de 5 ans ? *
On entend par directement en contact soit être le parent d'enfants de moins de 5 ans soit passer au moins 8 heures par semaine avec des enfants de moins de 5 ans (dans le cadre du travail par exemple)
Etes vous actuellement traité(e) par immunosuppresseurs, cortisone orale ou antiviraux ? *
Avez-vous reçu des produits sanguins au cours des 3 derniers mois ? *
Avez-vous déjà fait une réaction allergique lors d'une vaccination ? *
Quel que soit le vaccin et quelle que soit la date de la réaction
Présentez-vous un trouble de la coagulation ? *
Souffrez-vous d'une maladie auto-immune ou d'un déficit immunitaire ? *
Souffrez-vous d'une maladie de peau ? *
Souffrez d'autres maladies que celles listées ci dessus ? *
Si oui, merci de lister vos réponses ci-dessous. Si non, écrire NON
Etes-vous vacciné contre le CMV (cytomégalovirus) ? *
Avez-vous reçu un vaccin au cours des 4 dernières semaines ou prévoyez-vous de vous faire vacciner dans les 4 prochaines semaines ? *
Quel que soit le vaccin
MERCI POUR VOS REPONSES, UN MEMBRE DE L'EQUIPE VOUS CONTACTERA RAPIDEMENT.
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